Demande de formation/aide QUESTIONNAIRE D’ORIENTATION VERS UN PARCOURS D’ACCOMPAGNEMENT NUMÉRIQUE Ce formulaire s’inscrit dans une démarche d’accompagnement des usagers en difficulté avec les outils numériques. Nom de la structure intermédiaire aidant à remplir ce formulaire (Association, centre social, Mairie…) 0 / J’indique qui je suis Dans ce cadre, accepteriez-vous d’être recontacté(e)?OUINON Nom : Prenom : Adresse : Code postal : Ville : Tél : Email (facultatif) : Âge (facultatif) : I / Mes équipements personnels J'ai un accès internet à la maison :OUINON Si vous n'avez pas d'accès internet, notez la raison : Je possède : Un ordinateur portableUn ordinateur fixeUne tabletteUn smartphoneJe n’ai aucun équipement, mais je sais où trouver un lieux où je peux accéder à Internet Je peux me connecter : MédiathèqueCentre SocialMSAP ou Maison France ServicesAssociationAutre structureJe ne connais aucun lieu Indiquer le(s) nom(s) et adresse(s) de(s) structure(s) sélectionnée(s) : II / Mes connaissances - mes usages Je connais les gestes, les techniques simples : Je sais allumer et éteindre un ordinateurJe sais me servir d’un clavier et d’une sourisJe sais utiliser une tablette/un smartphoneJe sais retrouver, déplacer, enregistrer un documentJe sais imprimer un documentJe sais télécharger un document Je suis à l’aise avec Internet : Je sais faire des recherches sur internetJe sais utiliser les services publics en ligne (Cpam, , Impôt, Pôle emploi …)Je sais utiliser le site de ma banque, le site de la SNCF (Oui.fr)…Je sais faire un achat en ligne III / Je suis intéressé(e) par : Un atelier de sensibilisation à internet (naviguer, mail…)Un atelier de sensibilisation e-administration (impôt, CAF, AMELI….)Un atelier sur les usages et risques d’internetUne assistance à distance par internet (Skype, Zoom…) IV / Je suis intéressé(e) pour aller plus loin : Un atelier d’initiation sur les photos et vidéos numériquesUne assistance autre Préciser votre besoin : V / Financement de cette assistance / formation Connaissez-vous les aides financières pour ces prestations d’assistance – formation ? OUINON Souhaitez-vous des adresses ou vous pouvez vous renseigner sur le coût et les horaires ? OUINON Remarques : Vous n’êtes pas un robot. Répondez à cette question : que font 7+2 ? Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par l'association Egalité Numérique dans le but de recontacter le demandeur de renseignements. Elles sont conservées pendant 6 mois et sont destinées à répondre aux renseignements des personnes en demande de renseignements. Conformément à la loi «RGPD », vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier en contactant : Egalité Numérique : contact@egalitenumerique.online En cochant cette case, j’accepte la Politique de confidentialité du site de l'association Égalité Numérique Pour tout renseignement supplémentaire laissez nous un message au 07 87 33 07 39, nous vous rappellerons sous 8 jours Association loi 1901 d'intérêt général déclarée à la sous-préfecture de Confolens sous le n° W163001309 identifiant Siret : 837 666 148 00015 Δ
